我院成功開展超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術

10月14日下午，北京地壇醫(yī)院徐州醫(yī)院(市七院)成功開展1例超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術。

患者魏某，72歲，前期出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、乏力等癥狀，在當?shù)貦z查顯示肝功顯著異常，于一周前來我院就診。入院后，主治醫(yī)生積極予保肝、退黃治療。行彩超檢查顯示肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，肝內(nèi)膽管擴張;進一步完善上腹部磁共振增強檢查，顯示胰腺體尾部占位，侵犯脾靜脈，肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，膽總管局部狹窄、管壁增厚，膽囊結(jié)石。

由于患者情況較為復雜，主治醫(yī)師請肝病中心專家、影像科主任薛明、超聲科主任殷志勇進行會診?？紤]患者年齡較大，肝損害重，且合并糖尿病，經(jīng)綜合評估，決定行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(PTCD)以改善肝功能，減輕患者不適癥狀。為保障治療效果和安全，由北京地壇醫(yī)院超聲科主任張瑤親自主刀。

10月14日下午，在對患者進行詳細了解、評估后，張瑤主任為患者行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(PTCD)。整個過程約半個小時，術后患者無明顯不適。

科普  PTCD那些事

電影里的小黃人機靈可愛，受到不少觀眾的喜愛，現(xiàn)實里的“小黃人”可不是這么回事，黃疸患者深受皮膚發(fā)黃、瘙癢、腹痛等癥狀的困擾，苦不堪言。不過別急，超聲介入幫你您解決難題。一些梗阻性黃疸患者在治療時會聽到PTCD或PTBD這幾個字母，但它們究竟代表什么，為什么要使用這種治療方法，后續(xù)護理又需要注意些什么呢?我們一起來了解一下吧!

什么是PTCD?

經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術 (PTCD) 是梗阻性黃疸的重要微創(chuàng)治療方法之一，PTCD是指膽道存在梗阻導致膽汁無法順利進入腸道時，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)膽管置管引流膽汁，解除梗阻平面以上膽管內(nèi)高壓，降低血清膽紅素或減輕膽道內(nèi)炎癥的一種微創(chuàng)手段。文獻中亦有使用PTBD等名稱，與PTCD含義一致。超聲引導PTCD具有簡便、無放射和可床邊操作等優(yōu)勢，臨床應用廣泛。

PTCD是膽道梗阻或膽道感染患者治療過程中的重要方法之一，能快速減輕黃疸，有效改善癥狀，促進肝功能恢復，改善疾病預后。

除PTCD外，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術( ERCP) 配合經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術 (ENBD) 或支架植入，以及超聲內(nèi)鏡引導下膽汁引流術 ( EUS-BD) 均是可以達到膽汁引流作用的微創(chuàng)方法，此三種方法各具優(yōu)勢。相對于另兩種方法，PTCD操作簡便，無需全身麻醉，術后膽管炎及胰腺炎發(fā)生率低，對于膽道高位梗阻及需要多條膽道引流等情況，PTCD更具優(yōu)勢。

適應證

1.良性或惡性病變導致梗阻性黃疸，患者手術前需要引流減輕黃疸，改善肝功能。

2.惡性病變引起膽道梗阻，無法手術切除，患者需要引流減輕黃疸。

3.急性梗阻性化膿性膽管炎患者，需要膽道減壓、緩解膽道感染。

4.膽道術后膽瘺或膽道狹窄，需改道引流膽汁促進瘺口恢復、改善癥狀。

5.為后續(xù)經(jīng)皮肝膽道取石、支架植入或球囊擴張手術建立操作通道。

禁忌證

無絕對禁忌證，以下情況可視為相對禁忌證：

1.有嚴重出血傾向，結(jié)合患者整體情況，血小板低于50×109/L，或凝血酶原時間延長超過正常值上限3~6 s。

2.有大量腹水者。

3.穿刺路徑上有難以避開的大血管、腫瘤或炎性病灶等。

4.無法身體制動或控制呼吸配合穿刺的患者。

5.伴有嚴重心、肺疾病或多器官功能衰竭的患者。

需要結(jié)合患者一般情況、合并癥情況綜合衡量患者能否通過PTCD改善其生活質(zhì)量或延長其生存時間。如果PTCD獲益大于手術風險，對存在上述情況的患者，也可在充分溝通的前提下嘗試穿刺操作，所以上述所列為相對禁忌證。

術前準備

1.了解患者病史及基本身體狀況，完善實驗室及影像學檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、感染相關指標、心電圖、超聲、CT/MRI等。

2.術前禁食4~6 h，必要時建立靜脈通道。

3.與患者及家屬術前談話，告知其穿刺操作的必要性及相應風險，并簽署知情同意書;訓練患者平靜呼吸下屏氣配合穿刺，避免大力吸氣或呼氣。

4.根據(jù)患者情況，必要時使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物及抗生素等。

術前評估

1.梗阻原因：結(jié)合病史、實驗室檢查，仔細鑒別梗阻平面和梗阻原因，減少不必要的膽道穿刺。

2.梗阻部位：利用多種影像學手段分辨梗阻部位，根據(jù)梗阻部位及后續(xù)的手術方式，選擇膽道置管的位置和數(shù)目。需要注意的是，腫瘤侵犯位置和膽道梗阻的平面可能并不重疊。

3.梗阻程度：通過黃疸程度可以判斷梗阻程度，一般患者出現(xiàn)中、重度黃疸時，可考慮進行膽道引流。如果患者存在膽道感染，或者膽紅素迅速升高，推測對癥處理效果欠佳者，需盡早行PTCD。

術后處理

1.囑患者術后6~8 h臥床，避免身體大幅度運動、劇烈咳嗽、打噴嚏等，防止引流管脫出;

2.術后24 h觀察患者生命體征，有無腹痛等;

3.醫(yī)生可根據(jù)術中操作情況、引流膽汁的性狀及血感染指標綜合評定是否給患者使用抗生素及止血藥等。

4.使用固定裝置妥善固定引流管，保持引流通暢，勿使引流管折疊、受壓、扭曲，避免用力牽引引流管，防止脫出或移位。

5. 引流袋位置應低于穿刺部位平面，避免膽汁回流。

6. 定時更換引流袋，更換引流袋前先洗手及消毒。

7.保持引流管穿刺部位敷料干燥、清潔。

6.若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹情況時，及時通知醫(yī)護人員。

8.PTCD術后注意觀察有無血性膽汁流出，術后1-2天膽汁呈混濁墨綠色，以后逐漸呈清黃色或黃綠色。若膽汁引流量突然減少或引流管內(nèi)有鮮血，應檢查引流管是否脫出，立即通知醫(yī)生。

臨床意義

PTCD可以減壓、減黃，緩解癥狀，改善全身情況，進行擇期手術，增加手術安全性，減少并發(fā)癥，降低死亡率。對老年病人、體衰、全身情況差、重要臟器功能不全和重度休克者尤為適宜。

專家簡介

張瑤 主任醫(yī)師

?國家傳染病醫(yī)學中心(北京)首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院影像中心 副主任兼超聲科主任

?中國超聲醫(yī)學工程學會

腹部超聲專業(yè)委員會副主任委員

繼續(xù)教育委員會副主任委員兼秘書

互聯(lián)網(wǎng)超聲專業(yè)委員會常務委員兼秘書

北京超聲醫(yī)學專家委員會常務委員兼副秘書長

?北京女醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)學專業(yè)委員會副主任委員兼秘書長

?北京中西醫(yī)結(jié)合學會超聲醫(yī)學專業(yè)委員會副主任委員

?中國醫(yī)師協(xié)會超聲分會腹部專業(yè)委員會委員

?北京醫(yī)學會超聲醫(yī)學分會委員

?《中華超聲影像學雜志》通訊編委、《中國超聲醫(yī)學雜志》編委等研究方向：肝病、感染病及相關疾病的超聲診斷及超聲引導下的活檢及介入治療。以第一負責人承擔首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項項目及北京市醫(yī)院管理中心培育計劃項目等多項課題研究，作為主編、副主編編寫專著各一部，發(fā)表核心期刊及被SCI收錄的論文近50篇。