徐州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整問答（一）

2023年1月1日起我市職工醫(yī)保政策進(jìn)行調(diào)整政策問答一起來看看!

1.國家對(duì)建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制有何部署要求?

答：2021年4月，國務(wù)院辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)，以下簡稱《指導(dǎo)意見》)，國家醫(yī)保局印發(fā)了《建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制三年行動(dòng)方案(2021-2023年)》(以下簡稱“三年行動(dòng)方案”)。主要精神是，利用3年左右的時(shí)間，通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇，推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累式的保障模式轉(zhuǎn)向社會(huì)互助共濟(jì)保障模式，減輕群眾特別是退休人員的門診醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

2.對(duì)門診和住院支付限額做了哪些調(diào)整?

答：按照國家和省待遇清單的要求，將我市門診和住院支付限額概念的含義由“統(tǒng)籌基金支付限額”調(diào)整為“政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用限額”。同一統(tǒng)籌年度內(nèi)，原統(tǒng)籌基金最高支付限額28萬元調(diào)整為政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用(含門診醫(yī)療待遇)最高支付限額40萬元。

3.門診統(tǒng)籌待遇的提高體現(xiàn)在哪些方面?

答：門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，參保人員在符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和A級(jí)定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的門診費(fèi)用，納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍。門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)從1500元降低為700元(退休人員減半執(zhí)行)，將一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)基金支付限額1200元提高為政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用7000元，并適當(dāng)提高門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例5-10個(gè)百分點(diǎn)。

4.門診特殊病待遇提高體現(xiàn)在哪些方面?

答：門診特殊病(以下簡稱門特)覆蓋范圍擴(kuò)展至惡性腫瘤(放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療)等8類20個(gè)病種。門特待遇享受擴(kuò)展至A類藥店購藥，按照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行。門特和住院共用年度支付40萬元的限額。

5.用人單位和參保人的參保負(fù)擔(dān)減輕體現(xiàn)在什么方面?

答：職工大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年140元(單位和個(gè)人分別承擔(dān)70元，靈活就業(yè)和退休人員由個(gè)人繳納)，單位不再承擔(dān)退休人員繳費(fèi)義務(wù)。調(diào)整后，在職職工個(gè)人繳費(fèi)每年減少66元，企業(yè)減少30元。

6.職工醫(yī)保市內(nèi)住院統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)是多少?

答：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元。一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)多次在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減100元，但三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低不低于300元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低不低于200元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低不低于100元。享受退休人員醫(yī)保待遇的人員減半執(zhí)行。

7.職工醫(yī)保市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例是什么?

答：職工醫(yī)保市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)98%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)93%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)86%。同一統(tǒng)籌年度內(nèi)，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用(含門診醫(yī)療待遇)的最高支付限額為40萬元。

8.職工大病保險(xiǎn)待遇是什么?

答：一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供醫(yī)療保障(40萬元)的基礎(chǔ)上，參保人員因住院和門診慢特病發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)置個(gè)人自付16000元的起付標(biāo)準(zhǔn)，超過16000元低于10萬元(含10萬元) 的部分，大病保險(xiǎn)按70%支付;10萬元以上的部分，按 80% 支付。

未完待續(xù)

┃信息來源：局待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)處

審核：趙韡

發(fā)布：馬潔